1.Дата рождения?
Число

Месяц

Год

2.Болеете ли Вы диабетом?
Нет
Да - инсулинозависимая форма
Да - инсулинонезависимая форма
3.Имеются ли у вас сердечные заболевания?
Нет
Да, сердечная недостаточность
Да - артериальная гипертония
Да - кардиомиопатия
Да - нарушение сердечного ритма
Да, ишемческая болезнь сердца
Да - инфекционный эндокардит
Да - атеросклероз
Да - перикардит
Да - приобретенный порок сердца
4.Как часто вы едите "красное" мясо?
редко
1 раз в недлю
2 раза в неделю
3 раза в неделю
Почти каждый день
Не помню когда ел в последний раз
5.Случаются ли у вас длительные половые воздержания?
нет
Да - до 3 месяцев
Да - до 6 месяцев
Да - до года
Да - до 1,5 лет
Да - до 2 лет и более
6.Курите ли вы? Как много сигарет в день?
Не курю
Почти не курю
Курю - до 2 сигарет в день
Курю - до 5 сигарет в день
Курю - до 10 сигарет в день
Курю - до 15 сигарет в день
Курю - до пачки в день
Курю - до 2 пачек в день
7.Занимаетесь ли вы спортом?
Нет
Редко
Регулярно - футбол, баскетбол, волейбол...
Регулярно - тяжелая атлетика
Регулярно - легкая атлетика
Регулярно - единоборства
Регулярно - велоспорт
8.Как часто вы мастурбируете?
Крайне редко
1 раз в неделю
2 раза в неделю
3 раза в неделю
4 раза в неделю
5 раз в неделю
6 раз в неделю
1 раз в день
2 раза в день и больше
Вообще не мастурбирую
9.Потребляете ли вы спиртные напитки? Как часто?
Не пью
Почти не пью
По праздникам
Регулярно
Каждый день
10.Довольны ли вы размерами своего репродуктивного органа?
Да
Хотелось бы, чтобы он был больше
Хотелось бы, чтобы он был толще
Хотелось бы, чтобы он был больше и толще
11.Есть ли у вас проблемы с лишним весом?
Нет
Да - несколько лишних кг
Да - много лишних кг
Да - ожирение
12.Какое белье вы обычно носите?
Из хлопка
Из мерсеризованного хлопка
Из микромодала
С добавлением полиамида
Полностью из полиамида
13.Употребляете ли Вы тяжелые наркотики?
Нет
Да, недолго
Да, несколько лет
14.Сколько времени вы проводите в сидячем положении в течение рабочего дня?
Сижу весь день
Часто двигаюсь
В основном не сижу на месте
15.Как бы Вы могли охарактеризовать свою жизнь с точки зрения стресса?
Минимум стресса
Бывает
Много стрессовых ситуаций
Моя жизнь - сплошной стресс
В разработке теста приняли участие:
к.м.н. доц. ИМО Чижов В.Н.
к.м.н. доц. врач психотерапевт Института психоанализа ГУ Морозов П.И.
к.м.н. преподаватель кафедры сексологии мед. факультета ГМУУ Зинин А.В.